颈动脉狭窄2009年年底,卫生部公布了我国脑卒中的年发病率已达219/10万人,大约每年新增150万-200万人,其中80%为缺血性卒中,已成为第一位的致残、致死病因。颅外颈、椎动脉狭窄是导致缺血性卒中的重要原因之一。颈动脉支架成形术(Carotid artery stents, CAS)微创,围手术期30天累计死亡和卒中发生率为3.3~7.6%,与经典的颈动脉内膜剥脱术(Carotid endarterectomy,CEA)比较基本相当,可有效防治再发卒中中远期疗效可靠,虽再狭窄率13%相对较高,但仅1.2%需要再次介入干预。对外科治疗高危患者(高位狭窄、严重心肺疾患不能耐受手术、CEA或放疗后狭窄、术后再狭窄等)CAS的优势更加明显。颈动脉粥样硬化狭窄的适应症:(1)无症状狭窄≥70%、症状性狭窄≥50%;(2)斑块不稳定强化药物治疗症状反复。椎动脉开口部位是动脉粥样硬化狭窄闭塞的好发部位,可引起头晕、恶心,但临床上相当一部分以为颈椎病误诊误治,当病变累及优势侧或孤立系统常导致患者严重致残、致死。近年来,我科完成了数百例颅外动脉狭窄支架成形,成功率达≥97%,严重致残致死率≤2%,建立了规范的操作流程。更多的病例图片会在“典型病例”区展示,值得期待啊。
颅内动脉狭窄颅内动脉硬化狭窄是脑卒中的重要原因,约占缺血性卒中22%-26%,中国每年新发或再发脑卒中患者200万,其中80%为缺血性,以此类推我国每年应有30-40余万人因此致病,社会危害和经济负担巨大。传统的治疗方法包括外科搭桥术和药物治疗,疗效都不能令人满意。1985年国际颅内外搭桥协作组随机研究结果显示, 手术治疗1年中风和死亡发生率高达20%,远高于药物治疗的14%,实验被迫提前终止。2006年WASID 研究确认了阿司匹林抗血小板聚集治疗的安全性和有效性,但亚组分析显示重度狭窄(狭窄率≥70%)患者即使严格的内科治疗一年同侧的卒中的复发率为19%、两年高达25%。近年支架成形术治疗取得了令人鼓舞的结果,累计1年中风和死亡发生率≤10%,严重致残致死率仅约1~3%。目前学界的认同的颅内动脉硬化狭窄的治疗方案是:严格抗血小板聚集治疗是基础,重度狭窄(特别是内科治疗症状反复)的责任病变推荐腔内成形治疗,某些特殊病患可考虑外科搭桥术。鉴于颅内动脉硬化狭窄支架成形疗效有待大宗随机双盲研究进一步证实,而成形治疗相对较高的并发症发生率和治疗费用,在临床工作中严格把握适应症:症状性(临床表现或/和影像资料责任病变血管明确)、重度狭窄(依据WASID亚组分析,狭窄率≥70%人群获益更高)、粥样硬化性(排除动脉炎性狭窄)。2009年《Stroke》有关神经介入治疗进展在肯定成形治疗的效果基础上强调了适应症和开展工作的条件(配套一流的设备、技术娴熟的手术医师、相当的收治例数)。河南省人民医院介入科是国内最早开展这项治疗的医院之一,2008年3月卫生部国际交流与合作中心启动了在我院启动“卫生部Wingspan支架治疗症状性颅内动脉严重狭窄患者的登记研究”。近五年共收治该类病患300余例,手术成功率≥97% ,严重致残致死率≤2%。2009年年底,我科报道了国内迄今评价该颅内自彭式支架系统疗效最大样本量的研究结果。
硬脑膜动静脉瘘硬脑膜动静脉瘘(D-AVF)是出血性脑血管疾病中的“小众产品”,占所有脑血管畸形的10%—15%。近年来随着影像技术的进步,医生对它的认识越来越清晰。其本质就是硬脑膜上的动脉和静脉直接相通了,就像是电线的火线和零线直接相通造成“短路”可能造成火灾一样,D-AVF会产生一系列临床症状:头部轻微不适、头痛、突眼、颅内杂音甚至致命性颅内出血。目前病因尚不十分明确,有先天性和获得性之说。后者在学术上占据优势,获得性指D-AVF是由于外伤、炎症或肿瘤压迫等原因造成硬膜静脉窦的狭窄或闭塞,诱发形成的次生结果。然而D-AVF在10岁以下的患儿脑血管畸形中也常可见到,而且无任何明显的诱因,因此认为部分病例是先天发育的问题。对于D-AVF疑似患者,我们强调规范、全面的脑血管造影是确诊的最重要方法。为确保不漏诊D-AVF,尤其重要的是对颈外动脉和椎动脉脑膜支的仔细观察。外科手术治疗常采取颈外动脉结扎,由于瘘口存在,仅有暂时效果,容易复发。河南省人民医院介入科是省内最早开展腔内治疗D-AVF的独立科室,每年收治的硬脑膜动静脉瘘约有30-50例。李天晓教授多次强调,血管内介入栓塞可能是目前最好的治疗D-AVF方法,但一定要以合适的方式应用到合适的患者身上。目前介入科脑血管病区的医生严格执行D-AVF的Cognard分级,根据病变的风险等级和解剖特点,区别采用经动脉入路、静脉入路或联合动脉静脉入路,联合应用多种栓塞材料,使得绝大部分患者即避免了开刀之痛,又杜绝了复发之虞。
颈动脉海绵窦瘘颈动脉海绵窦瘘(CCF)是指颅内海绵窦段的颈内动脉本身或其在海绵窦段内的分支破裂,与海绵窦之间形成异常的动、静脉沟通,导致海绵窦内的压力增高而出现一系列临床表现。因外伤引起者占75%以上,如颅底骨折撕裂、骨片刺破、异物穿通伤、火器伤;其他因素如动脉瘤破裂、动脉炎、动脉粥样硬化、妊娠期间自发性CCF。CCF给患者带来的严重困扰和风险包括:难以忍受的颅内杂音、球结膜水肿和充血,视力减退或失明,脑梗死,颅内出血以及致命性鼻出血。脑血管造影是诊断CCF的金标准,并能为下一步治疗提供参考依据。血管内介入栓塞治疗是目前临床上采用的唯一的治疗手段,神经外科已很少开展该病的治疗项目。一般地,成功实施栓塞治疗后,颅内杂音立即消失,数小时后结合膜充血水肿明显好转,1周后眼球突出可恢复正常。河南省人民医院介入科每年收治的CCF患者约30例,在治疗复杂病例上(CCF合并硬脑膜动静脉瘘, 双侧CCF,复发CCF等)积累了丰富经验,曾在省内首次实施“眼上静脉入路海绵窦填塞术”、“面静脉入路海绵窦填塞术”、“经岩下窦途径海绵窦填塞术”和“腔内途径CCF孤立术”,获得过国家级、省级临床应用型科技奖项。统计显示8成以上CCF患者可以得到解剖治愈(瘘口封闭,颈动脉保持通畅),达到国内领先水平。今天河南省人民医院介入科神经组的医生可以自信地说,CCF只有简单和复杂的区别,从技术角度上讲,没有不能解决的。
脑动静脉畸形脑动静脉畸形(AVM)是颅内血管畸形的一种,属先天性疾病,病灶大小形态会随患者年龄增长而生长变化,是青年人脑内出血的主要原因。在以颅内动脉瘤为代表的出血性脑血管疾病里,AVM相对少见。一半以上患者表现为破裂出血,每次出血事件会带来30%永久致残、15%的死亡风险,并且是再次出血最重要的危险因素。其次,约25%患者表现为癫痫,15%表现为头痛,5%表现为言语或肢体运动障碍等局灶神经症状。目前开颅手术切除、腔内介入栓塞和立体定向放射治疗是治疗脑AVM的三大基本手段。2004年以来,河南省人民医院介入科已腔内栓塞治疗症状性脑动静脉畸形百余例,从最初的手术丝线段、PVA颗粒、IBCA胶体到目前国际上流行的Onyx栓塞材料,从单纯栓塞供血动脉、非选择性栓塞畸形血管、到选择性目标栓塞,从单纯依赖栓塞到联合应用多种技术,其中折射出的不仅是技术材料的进步,更多的是我们医生对畸形血管解剖、对疾病本身以及对腔内技术优势的深入理解。我们认为:在症状性脑AVM中,有些因素为病灶出血的独立危险因素,例如:年龄增长、脑深部病灶以及病灶曾经出血等;病灶本身的某些特征也增加破裂出血的危险,包括:病灶内存在血管瘤、供血动脉上存在动脉瘤、引流静脉单一、引流静脉不畅、位于脑室内或比邻脑室以及体积较小等。上述情况,倾向于积极干预治疗。回顾分析并总结这些病例的治疗经验,脑AVM作为复杂的神经血管病变,其起源、自然史、病理、临床和治疗转归还有待进一步研究。我们已经拥有了在国际上也堪称大宗病例的实践经验,正加强系统随访,运用NIHSS以及mRS评分评估“非开颅方式治疗症状性脑AVM的远期疗效”。介入科会对每一例脑AVM患者做充分的会诊讨论,因为我们认为没有一例简单的AVM,每一例脑AVM均有其独特的血管构筑和血流动力学特征,根据DSA和MRI表现,分析其具体结构和血流动力学特点,制定合适的栓塞策略,联合采用弹簧圈、NBCA、Glubran、Onyx等多种栓塞技术,才有可能使多数症状性脑AVM患者获益。
颅内动脉瘤破裂引起的蛛网膜下腔出血(SAH)是神经科常见的急、危、重症。我国每年新增动脉瘤患者约20万,发病率仅次于脑血栓和高血压脑出血。首次SAH的死亡率即达30—40%;再次出血的死亡率更高达60—70%。因此积极治疗预防再出血在临床治疗中有重要意义。目前,对于蛛网膜下腔出血患者,在内科治疗的同时,积极行相关检查,如头颅CTA、MRA或脑血管造影等明确是否存在动脉瘤已经成为神经科医生的常识。最初在我省倡导并推行这一理念的河南省人民医院介入科早在2005年就制定了脑血管造影操作规范,使这一技术无可争辩地成为脑动脉瘤安全有效的确认手段。几乎和国际同步,河南省人民医院介入科在李天晓教授带领下,率先在国内开展了脑动脉瘤的腔内介入治疗,这是我省脑动脉瘤微创治疗史上里程碑式的事情。此后李天晓教授指导他的团队敢于创新、善于总结,陆续实施了省内首例颅内宽颈动脉瘤Neuroform支架辅助成形栓塞术、支架“对吻”辅助成形栓塞术、颅内巨大动脉瘤的“旷置”栓塞术、颅内动脉夹层(瘤)的腔内重建术等,拓宽了动脉瘤介入治疗的适应证,并使传统开颅手术禁区——脑干和丘脑的动脉瘤有了根治的可能。这个团队同时将积累的经验教训不断以研讨会、培训班、卒中快车和专业沙龙的形式和省内同道分享,随着近几年知识观念更新、技术设备提高,全省各地市SAH患者的脑动脉瘤检出率大幅提高,有些地市医院甚至具备了独立开展脑动脉瘤介入治疗的条件,创造了良好的社会效益和经济效益。眼下省人民医院介入科依托自己的脑血管病区,和美国加州大学(UCLA)研发中心、法国冈城大学临床医院和韩国ASAN医疗中心建立了良好合作关系,正致力于复杂动脉瘤的栓塞治疗,动脉瘤壁的影像研究,动脉瘤腔内血流动力学分析以及脑动脉瘤发生的基因学基础等系列国家级前沿课题研究,并已经在SCI、国家级核心期刊上发表了阶段性成果。包括颅内动脉瘤,疾病治疗的微创化已成为未来的发展趋势。在欧洲和北美,几乎占所有治疗动脉瘤的80%,特别是对于开颅手术难以接近或无法夹闭的动脉瘤,栓塞更是唯一选择。国际蛛网膜下腔出血动脉瘤试验(ISAT)2009年的结论进一步肯定了颅内动脉瘤栓塞术后远期疗效。河南省人民医院介入科神经组的发展,伴行着神经科在脑血管疾病治疗上的每一步提高,从而形成了良好的互动和循环。现挟多种动脉瘤腔内处理技术,每年收治的颅内动脉瘤患者120-150人次,在以颅内动脉瘤为代表的出血性脑血管疾病方面已经成为医院的一个特色、一个标杆。典型病例巨大动脉瘤 颅内巨型宽颈动脉瘤无论选择开颅手术夹闭还是单纯弹簧圈栓塞治疗都非常困难,外科通过结扎动脉近端或直接夹闭动脉瘤仅在有充足侧支循环的情况下才能使用,且手术创伤大,危险性高,并发症多,而支架辅助动脉瘤栓塞治疗创伤小,并发症相对较小,且目前有多种新的栓塞技术及材料供选择,为微创治疗复杂病例提供了较好的方法,但有时一次栓塞难以达到致密栓塞,可能需二期栓塞治疗。刘××,女,65岁,以“头痛、左眼进行性视力下降1月入院”。造影示左颈动脉末端巨大动脉瘤(图A),给与支架辅助栓塞治疗(图B),栓塞满意,无瘤颈残余。半年后复查(图C、D),提示动脉瘤瘤颈残余。再次栓塞(图E),提示动脉瘤完全栓塞。多发动脉瘤 多发动脉瘤占颅内动脉瘤的10%一30%,比单发动脉瘤诊断和治疗更加复杂,有更高的病死率。一般来说,多发动脉瘤患者中,动脉瘤数目以2个为最常见,动脉瘤数目越多,越少见,而颅内同时具有≥4个患者的动脉瘤就更罕见。本例患者蛛网膜下腔出血后脑血管造影发现共四个动脉瘤,且瘤颈宽,治疗困难,在我科一期全部成功栓塞。杜××,女,62岁,以“突发头痛、呕吐1周余”入院。造影示多发动脉瘤(图A、B)。图A1、B1为三维重建。考虑前交通动脉瘤为责任病灶,予以首先栓塞(图C),再栓塞右大脑中动脉瘤(图D),接着栓塞右眼动脉段动脉瘤(图E),最后栓塞左眼动脉段动脉瘤(图F、G)。......很遗憾,更多的图片不能上传了;请管理员给更多机会,下次再传吧!
一、什么是脑动脉瘤?和平常听说的脑瘤是不是一回事? 脑动脉瘤也叫颅内动脉瘤,虽然叫“瘤”却不是肿瘤,是指脑内血管上鼓起的包或泡泡,由于长期的血流冲击,泡泡长大,在薄弱的地方就可能爆裂出血,造成颅内出血,患者会出现突然剧烈的头痛、呕吐等,严重的数分钟内昏迷死亡,由于该疾病发病时多比较急,人们常常称之为颅内的“定时炸弹”,既然是定时炸弹,如果发生过出血,如果不手术处理随时可能再次出血而发生危险。 二、 脑动脉瘤病人都会有哪些症状? 小的未破裂动脉瘤通常不会导致任何症状。较大的未破裂动脉瘤可能压迫临近组织或神经。 取决于动脉瘤的部位及其压迫的脑组织,患者可发生视物模糊,上臂或腿部麻木、无力,记忆力下降,言语不清或发作癫痫。 如果动脉瘤破裂,患者常突然感觉剧烈的头痛,此种头痛常常被幸存者描述为“有生以来最严重的头痛”,这也是动脉瘤破裂最典型的症状。同时,头痛可伴随有恶心、呕吐、颈部僵硬、烦躁不安、视物模糊、昏迷等。 三、 脑动脉瘤最大的风险是什么? 脑动脉瘤在未破裂时,一般不会有症状,我们所担心的是动脉瘤一旦破裂,其致死致残率相当高。 四、脑动脉瘤是个常见病吗? 脑动脉瘤是脑动脉管壁上的异常膨出,在脑血管意外中,仅次于脑血栓和高血压脑出血,位居第三。任何年龄病人均可发病。 五、 人怎么会得脑动脉瘤这种病? 造成脑动脉瘤的病因尚不甚清楚,多数学者认为脑动脉瘤是在脑动脉管壁局部的先天性缺陷和血管内压力增高的基础上形成的,高血压、脑动脉硬化、血管炎与动脉瘤的发生与发展有关。 六、如果没有症状,一个所谓正常人怎么检查才能知道自己是否患有脑动脉瘤, 最适宜的检查是什么? (1)CT(计算机辅助断层扫描):CT扫描对颅内动脉瘤的检出率不高,除非是非常大的动脉瘤。CTA(计算机辅助断层扫描血管造影):能够直观、立体地显示动脉瘤的形态及其与周围结构的关系且无创伤。患者躺在检查床上,滑入状似大圆环的CT扫描机内。通过注射造影剂,使得脑血管清楚显示。 (2)MRI(磁共振成像):MRA(磁共振血管造影)能够显示动脉瘤及其与周围组织或其他血管的关系,动脉瘤内的血栓及血流部分也能显示。检查时患者躺在检查床上,检查床滑入磁共振扫描机内。 脑CT和MRI都是脑的断层扫描,主要观察脑内有无异常信号。CTA和MRA则把脑动脉系统的解剖结构重建出来,对脑动脉瘤的诊断率可达90%以上。这些检查手段不需要医生的手术操作,所以属于无创性检查。 (3)脑血管造影(DSA):颅内动脉瘤的最后诊断有赖于脑血管造影。它能精确显示脑动脉瘤的位置、大小、形态、生长方向、与周围血管的解剖关系、以及是否合并脑动脉狭窄、斑块、痉挛等,大大提高了我们对脑动脉瘤的诊治水平。这种检查是在无菌的导管室或手术室完成的,患者平卧于造影台上,术者通过大腿根部或手腕动脉穿刺,在X射线下注射造影剂得到血管的影像。该检查方法为有创性检查,患者会感受到有些不适,但该方法是检查脑动脉瘤的最可靠方法,是诊断脑血管病的金标准。在进行治疗之前,通常都需要进行诊断性脑血管造影,以制定完整的治疗计划。 七、有没有一种药物,服用以后可以使脑动脉瘤治愈或消失? 目前药物是无法根治动脉瘤的,但有时对于小的、未破裂的而且没有任何症状的动脉瘤,医生也可能会开出药物,这些药物用以控制诸如高血压等危险因素,而不能根治动脉瘤。 八、 目前根治脑动脉瘤的方法是什么? 目前手术治疗动脉瘤的方法主要有:(1)开颅——夹闭动脉瘤,在脑组织之间的自然间隙分离脑组织,从血管外暴露动脉瘤,用一种特制的夹子夹闭瘤颈(动脉瘤泡和脑血管连接的部位),这样脑血管中的血流就不会再进入动脉瘤,从而达到治疗目的。这种方法优点是如果动脉瘤夹闭完全,则复发率很低,对于合并有颅内较大血肿的患者也很合适,夹闭动脉瘤的同时可以进行血肿清除;缺点是需要打开颅腔,创伤相对较大,术后恢复时间较长,对于年老、体质差的患者来说风险更大,而且对开刀医生的要求也较高。(2)血管内治疗——动脉瘤栓塞术。这是一种颅内导管技术,在患者大腿根部穿刺血管,将很细的管子放到动脉瘤内,往动脉瘤内填入弹簧圈从而闭塞动脉瘤,达到治疗效果。目前绝大多数患者都适合做介入栓塞手术。血管内治疗的优点是手术时间短、不需要打开颅腔、康复快、且可同时治疗左右不同部位的多个动脉瘤。缺点是费用较高,并且对某些需要放置支架的患者,术后半年以内需要服用抗血栓药物。在经济发达的西方国家,多数患者会首先选择这种更微创、安全性较高的介入治疗方法。 九、所有的脑动脉瘤都需要手术治疗吗? 对于破裂性脑动脉瘤,一旦确诊就应尽早处理;对于非破裂性动脉瘤,如有颅神经麻痹等压迫症状则应限期手术,如无症状则可择期手术或保守观察。 具体到患者个案来讲,其偶然发现的无症状动脉瘤毕竟有远期出血的潜在风险,一旦发生破裂则后果较严重,所以到底要不要进行干预性处理,还需临床综合考虑,包括医患之间充分的信任和沟通。 十、 那些动脉瘤是危险的呢? 是不是越大就越容易破裂出血? 一般来说,动脉瘤的危险程度取决于动脉瘤壁的结构与血流压力,与动脉瘤大小、形态、位置密切相关,但并不是说体积越大的动脉瘤越容易出血,但相对的,体积大的动脉瘤一旦破裂,风险往往会更高。 十一、 脑动脉瘤破裂出血是不就是通常讲的脑溢血? 脑动脉瘤是脑血管病的一种,其出血往往导致脑表面的出血,出血可沿脑表面流动;而通常所讲的“脑溢血”指的是脑实质的出血,即脑内部的出血,往往会引起脑内血肿。 十二、 手术治疗脑动脉瘤,开颅手术好呢还是微创手术好? 大多数的脑动脉瘤通过这两种手术方式都可以获得较好的疗效,具体选择要综合参考多方面的因素,包括脑动脉瘤的部位和解剖特点,患者的年龄和体质情况,以及医生的临床经验和医院的设备条件等。究竟是开颅手术好呢还是微创手术好,应该由专业的神经外科或神经介入医生根据病人的具体情况来决定。 十三、 微创手术能否取代开颅手术呢? 微创手术与开颅手术各具利弊,但针对于某些部位或某些特殊类型的动脉瘤来说,行开颅手术更有优势,所以微创手术并不能完全取代开颅手术。 十四、 微创手术治疗脑动脉瘤是怎么做到的? 微创手术是一种颅内导管技术,在患者大腿根部穿刺血管,将很细的管子放到动脉瘤内,往动脉瘤内填入弹簧圈从而闭塞动脉瘤,达到治疗效果。目前绝大多数脑动脉瘤患者做介入栓塞手术是可行的。 十五、 脑动脉瘤经过介入治疗后病人还可以正常乘坐飞机\过安检\做磁共振等检查吗? 永久放入颅内的弹簧圈对人体不会造成任何危害,安全可靠。不会影响病人的正常生活,乘坐飞机、过安检没有问题,也不会影响正常的颅脑磁共振等检查。 十六、脑动脉瘤介入治疗放置在颅内的材料是什么材质? 能管多久? 介入治疗脑动脉瘤最常用的材料是弹簧圈,什么是弹簧圈呢?简单地说,它是一种铂金材质的金属丝,被制成不同直径、长度和形状等各种规格,质地柔软,被释放于动脉瘤内,是永久的放置,不会对人体有任何危害。 十七、脑动脉瘤手术一般要做多长时间? 病人需要住院多久? 根据患者脑动脉瘤的大小、形态、位置、性质不同,手术的复杂程度也不尽相同,所以手术并没有固定的时间,但一般来说,一台介入手术的时间在1.5—3小时之间。 关于住院时间,一般来说术前需要2-3天的时间完善术前一些常规检查,对于未破裂动脉瘤,术后2-3日即可出院。但对于已破裂的动脉瘤来说,术后仍需10天左右的时间等待出血吸收并度过血管痉挛期。 十八、 脑动脉瘤手术的时机? 关于脑动脉瘤的手术时机,目前基本上已达成共识,笼统地讲就是:对于破裂性脑动脉瘤,一旦确诊就应尽早手术处理;对于未破裂性动脉瘤,如有颅神经麻痹等压迫症状则应限期手术,如无症状则可择期手术或保守观察。 十九、一般讲目前微创治疗脑动脉瘤的手术费用大概怎样? 脑动脉瘤介入手术费用目前无统一标准,与脑动脉瘤的大小、形态、手术材料、所在地区等有关。目前临床上脑动脉瘤的介入疗法多采用弹簧圈做栓塞。脑动脉瘤越大,使用的弹簧圈越多,治疗费用越高,反之就越少。并且对于一些特殊类型的动脉瘤来说,治疗时可能需要其他材料辅助,这样的话费用就会更高一些。一般来说,脑动脉瘤介入治疗费用大概在5万到20万元不等。 二十、脑动脉瘤的发生可以预防吗? 脑动脉瘤的破裂可以预防吗? 目前尚没有预防脑动脉瘤的有效办法。对于高危因素的人群,如高血压、高血脂、高血糖、长期抽烟、多囊肾、家族有人患动脉瘤者,发现有脑微小动脉瘤或小脑动脉瘤时,要定期进行影像学复查,以便能够在动脉瘤破裂出血前给予及时治疗。 另外,脑动脉瘤患者要保持情绪稳定,作息规律,避免剧烈运动、过度劳累,保持大小便通畅,控制高血压等。定期复查,若有病情变化尤其是发生剧烈头痛,则很有可能是动脉瘤急剧增大或破裂出血,需要立即到医院检查治疗。
摘要: 基底动脉腔内成形术中发生明确栓子事件的证据并不多,并发栓子脱落导致患者双侧丘脑同时梗死的报道更为鲜见。这种情况往往是操作因素、血管病变性质以及血管解剖变异(Percheron动脉)共同作用的结果。讨论:椎-基底动脉主干显著狭窄导致的后循环脑缺血并不少见[1],动脉腔内成形技术(球囊扩张或/和支架植入)也得到广泛地应用[2]。在动脉夹层或破裂出血、穿支动脉闭塞、高灌注综合征等并发症[3]以外,栓塞事件[3]一直以来都是值得关注的问题。文献报道磁共振弥散加权成像(diffusion weighted imaging, DWI)发现头颈部血管介入术后新发脑缺血灶的比率达61%[4],临床上症状性栓塞事件的发生率则为2.4~5.2%[4,5]。本文患者于基底动脉腔内成形术中发生栓子事件,并导致双侧丘脑梗塞,文献中尚未见报道。一百多年前Dejerine和Roussy 首次报道丘脑梗塞[6],仅占所有后循环脑梗塞的11%,双侧丘脑梗塞只见于散在病例报道[7,8]。众所周知,丘脑的血供主要来自椎-基底动脉系统,其中丘脑内侧核群多有双侧PCA的P1段发出的丘脑穿动脉和脉络膜动脉的丘脑支供应[9],然而解剖学证实有近1/3的人丘脑内侧的血供来自于一侧P1段的分支——Percheron动脉[10](图10)。本文病例术中栓子脱落恰好卡在右侧P1段,虽经及时处理局部主干血流获得再通,但术后CT显示双侧丘脑内侧部分仍然发生了梗塞,DSA虽然没有清楚显示局部分支的形态,笔者认为仍然有理由相信此患者Percheron动脉的存在。Percheron动脉闭塞导致的缺血可以累及导水管周围的灰质团块,影响到中脑的动眼神经核和网状结构。该患者意识障碍、动眼神经麻痹症状由此得到解释,至于合并的言语不能、肢体轻瘫和病理反射,应与患者新发的桥脑梗塞有关。3周后症状缓解,应是梗死灶周围水肿消退,侧支循环建立,部分功能代偿的结果。总结上述,笔者得出的结论有以下几点:基底动脉腔内成形手术具有相当高的技术难度和风险,尤其对于合并高血压和糖尿病的高龄患者;双侧丘脑同时梗塞的患者,在基底动脉及双侧PCA血流通畅前提下,则需考虑Percheron动脉这一解剖变异的存在;对于P1段的栓子,需积极对待,即使没有影响主干血流,否则可能导致严重后果。图片暂无上传参考文献(略)
摘要: 在脑血管腔内介入操作中,导丝嵌顿是种极少发生也未有专门报道的并发症,一旦发生即很难处理,还可能导致致命后果。总结我中心2007年来发生的4例导丝嵌顿并发症,分析原因并结合文献探讨可行的应对措施。讨论:在严格选择适应症前提下,介入手术干预可以使部分脑血管疾病患者获益已经成为广大神经科医师的共识[1,2],甚至在某些情况(如脑深部血管畸形、后循环颅内动脉瘤、部分后循环缺血等)下,介入手术已经成为不可替代的治疗方式[3,4]。但不可否认,涉及颅内血管的手术操作总伴随相当的风险,关于手术并发症的文献报道绝非少数[5,6,7]。然而,关于“导丝嵌顿”未见有专门报道,笔者总结了4年来发生的4例,无一例外都为比较严重的手术并发症,尽管有的患者最终的临床结果还可以接受。文中4例导丝嵌顿,均在置放脑动脉支架的情况下发生,首先应检讨操作。据笔者了解,或缘于术者对操作的自信,或为患者降低手术费用,国内不少医生在做颅内动脉支架成形时,将交换导丝(Transend300Floppy,BSC,US)头段稍作塑形后,即由球囊导管引导径直通过狭窄血管,笔者也不例外。事实证明这样做可能导致导丝嵌顿的发生。原因一,由于球囊导管的导向性差,交换导丝的头段就需要不能太弯,否则就不容易通过狭窄段血管;原因二,由于血流动力学因素,狭窄段以远的血管往往显示不清,不能及时发现导丝越过狭窄段以后进入了某个小分支。另外,4例导丝嵌顿的导丝均为Transend300Floppy,也不能完全排除产品设计生产方面存在缺陷。Transend300Floppy导丝的使用说明和相关负面事件的描述均较粗略。作为一种交换导丝,Transend300Floppy长300cm,近段由不锈钢,远段由镍钛合金材料制成,为保证可视性,头段3cm有铂金圈包绕。决定了此导丝的物理特性:良好的推进性和可塑性,扭转性欠佳,头段不够顺滑,易扭结。上述特点可能和导丝嵌顿的发生有关。3 如何处理和预防 应该说导丝嵌顿一旦发生,即很难处理。笔者尝试了多种措施,包括:经导管局部灌注罂粟碱针或尼莫地平针、中止操作观察等,均无法使导丝顺利撤出。缓慢而持久地牵拉或可能撤出导丝,但极有可能导致血管破裂出血,甚至危及生命。比较而言,反复旋转导丝直至导丝头段发生扭断不失为一个行之有效的处理方法,尽管残留在体内的导丝需要长期强化抗血栓用药,小分支血管堵塞可能导致脑缺血事件。当然最好的处理也不如预防有效,笔者建议有两点,一,选择材料尽量不要超越使用说明。如病例1,Wingspan支架是为解除颅内动脉硬化狭窄而设计生产的,具有良好的通过性能和径向支撑力,但应用在动脉瘤支架辅助技术上,和专门支架Neuroform相比似乎并无优势。二,不要盲目减少操作程序。特别是对于靶血管迂曲的患者,笔者推荐应用常规微导丝(如Transend softip或Silverspeed)将常规微导管(如Excelsior或Echlon)引入至靶血管远端分支,再引入交换导丝(可塑成“J”或“U”形),而后引入球囊导管或支架,则可最大限度避免出现导丝嵌顿。参考文献(略)
【摘要】目的:探讨自发性蛛网膜下腔出血患者介入手术干预颅内动脉瘤的围手术期并发症。材料和方法:回顾性分析近两年来介入治疗的颅内动脉瘤性SSAH患者178例,病情严重程度按Hunt-Hess分级法,将手术干预时间分为A组(3天内),B组(3天~2周)和C组(2周以后),分析术前分级,手术时间、年龄、动脉瘤部位及栓塞方式等因素和手术相关并发症(感染、术中血栓形成、动脉夹层、栓子事件以及术中动脉瘤破裂出血等)的联系。结果:Hunt-Hess4级、辅助栓塞和非Willis环动脉瘤患者术后并发症高于分级更轻的患者;年龄、性别和介入手术干预时间不对并发症的发生构成影响。结论:介入干预颅内动脉瘤SAH,条件许可时应及早进行。需特别重视需要应用辅助栓塞技术的病例以及Willis环以外的颅内动脉瘤,应对并发症。讨论:近年来神经影像设备、介入器材发展迅速,使更多的颅内动脉瘤破裂出血患者通过微创治疗成为可能。同外科开颅夹闭手术一样,介入栓塞手术也在手术时机和适应症方面存在争议。有文献[2]认为介入栓塞存在最理想的干预时机,即发生SAH 3天以内,或者至少2周以后,主要理由是介入干预可能触发或加重脑血管痉挛。但受限于国内现实,相当多的SAH患者达不到这种“理想”,只好在 “3天后2周内”这个所谓的痉挛高峰期实施手术干预。本研究显示围手术期操作相关并发症结果是否完全如文献所述呢?1 首先讲Hunt-Hess分级,目前多数学者[1]认为介入干预的适应症应为不高于3级的,高于3级的不积极推荐。本研究数据显示Hunt-Hess1级、2级、3级组间比较围手术期并发症无统计学意义,操作相关并发症并未显示随患者术前分级的升高而增高,和文献报道[2]一致。4级患者和1级、2级、3级相比却显示出明显差异,但主要体现在感染方面。统计中两种主要并发症:血栓形成、再出血,在亚组分析中均显示和患者术前分级无关。值得一提的是,研究中有10例Hunt-Hess4级的患者,在介入栓塞术后,积极迅速进行脑脊液引流和强化抗血管痉挛处理,7例最终获得满意的恢复(mRS≤2)。所以笔者认为不推荐4、5级的患者即行介入干预,是缘于患者术前既有的严重脑损害导致的不良预后,而非介入干预本身会加重病程进展。因此有理由认为,Hunt-Hess3级以上并非介入干预的禁忌症,在取得患者家属充分理解和严格术后管理基础上,仍然可以积极手术干预。2 再说手术时间,关于手术时间的争议主要源于SAH继发严重脑血管痉挛。这里讲的“严重脑血管痉挛”,包括三方面:1痉挛造成狭窄程度重;2涉及血管范围广;3已产生临床显见的缺血症状和体征。本研究数据显示10例患者术后出现严重脑血管痉挛,亚组分析和手术时机并无关联。脑血管痉挛是影响SAH患者预后的主要因素之一,其严重程度和动脉瘤部位、出血时间甚至出血量的多寡(Fisher分级)并无必然联系[1],事先预测十分困难。所以最好的治疗是预防痉挛的发生或加重,是及早引流脑脊液以及早期、足量、全程应用抗血管痉挛药物。上述措施的前提是SAH责任病变的控制,只有及早控制再出血,才能放心地行穿刺置管引流和强化抗血管痉挛用药。当然介入操作本身和对比剂的应用也可能使涉及的血管发生痉挛,但据笔者的经验,这种痉挛是可控的,短暂的。只要术者注重细节(比如轻柔操作,温化对比剂等)或待操作完毕,痉挛即可消除;研究数据显示其他并发症在A,B,C三组间也无统计学意义。因此笔者认为,介入栓塞治疗颅内动脉瘤导致的SAH,无需讲干预时间窗,情况允许时应尽早手术干预。3 操作复杂程度是个宽泛的概念,文中只简单地分作单纯栓塞和辅助栓塞。操作复杂意味着导管对血管干扰重、麻醉时间长、抗血栓药物应用增多等。单纯栓塞的关键在于弹簧栓子成篮和瘤颈的处理,操作技术相对简单,手术时间短,对抗栓用药要求不甚严格(根据动脉瘤形态及发病时间不同,可经验性调整抗凝的强度)。本研究中的辅助栓塞大部指支架辅助栓塞,无论采取序贯技术(sequential technic),还是平行技术(parallel technic),操作都较繁复,需要严格的抗凝和强化抗血小板用药[3,4,5];少数涉及弹簧栓子联合液态栓塞剂(Glubran或Onyx),液态栓塞剂可控性较差,客观上增加了误栓和导管粘滞的风险。本研究显示主要并发症夹层形成、再出血等均和操作复杂程度相关,且更多地出现在辅助栓塞的病例中。4 本研究按有无涉及Willis环将动脉瘤简要分为两类,数据显示操作相关并发症更多见于非Willis环动脉瘤。非Willis环动脉瘤主要位于大脑中动脉M1段远端,大脑前中动脉额顶支,小脑上动脉和小脑后下动脉,以及大脑后动脉的颞支等。原因可能在于这些Willis环以远的动脉瘤常常体积较小,病理不明确(夹层?创伤?感染?),手术不得不采取辅助栓塞技术或者直接闭塞载瘤动脉,导致以脑缺血为主的并发症。这一结果和多篇文献报道[6,7,8]相符。需要说明的是,文中的病例包含了椎动脉颅内段的病变,文献多将此类病变归类于夹层,有别于囊性动脉瘤的病理变化或许要求不同于动脉瘤的处理;另外单纯栓塞治疗多发颅内动脉瘤和宽颈动脉瘤也需术者较高的操作技术和强度,相当于辅助栓塞技术,研究中给予了忽略,可能使统计结果产生偏差。综上所述,笔者认为,对于自发性蛛网膜下腔出血(SSAH)患者,介入干预颅内动脉瘤,不存在明确的时间窗和分级要求,条件许可时应及早进行。对于需要应用辅助栓塞技术的以及非Willis环动脉瘤,应特别重视和预防手术并发症。参考文献(略)